octobre 2020
Contre la fraude à l’assurance: pour des prestations et des primes justes
Suva
En 2019, la Suva a évité des paiements indus à hauteur de plus de 17 millions de francs. Outre des abus individuels, il arrive que des escroqueries considérables soient également commises par des entreprises et des fournisseurs de prestations.
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Suva
Contre la fraude à l’assurance: pour des prestations et des primes justes
En 2019, la Suva a évité des paiements indus à hauteur de plus de 17 millions de francs. Outre des abus individuels, il arrive que des escroqueries considérables soient également commises par des entreprises et des fournisseurs de prestations.
La Suva lutte fermement contre toute forme de fraude à l’assurance en se concentrant sur ces trois pôles. Son objectif: protéger les clients honnêtes, garantir des primes conformes au risque et défendre l’équité au sein de l’industrie et de l’artisanat et sur le marché de la santé helvétiques.
La fraude à l’assurance peut prendre plusieurs visages. L’image du fraudeur classique dominait encore il y a quelques années à peine: un individu dissimule ou falsifie des informations, afin de percevoir des prestations en espèces auxquelles il n’a pas droit, comme des indemnités journalières ou des rentes. Depuis lors, les diverses facettes de la fraude à l’assurance se sont multipliées. «Nous n’arrêtons pas de découvrir de nouveaux modèles d’escroquerie, affirme Roger Bolt, responsable de la lutte contre la fraude à l’assurance à la Suva. Les abus vont de l’entreprise fictive, fondée dans le seul but d’encaisser des prestations d’assurance, en passant par le travail au noir et le délit de faillite ou des factures falsifiées par des hôpitaux, des médecins ou des thérapeutes. Tous ces modèles ont un point commun: ce sont les honnêtes gens qui en supportent les préjudices.»
Graves préjudices pour les payeurs de prime honnêtes, l’industrie et l’artisanat suisses
Ces agissements causent des préjudices à deux titres: les payeurs de prime honnêtes qui paient en même temps les primes que les entreprises fraudeuses contournent et se retrouvent pour ainsi dire en situation de concurrence déloyale. Cette distorsion de la concurrence nuit à l’ensemble des acteurs de l’industrie et de l’artisanat. La Suva mène une lutte rigoureuse et pratique une politique de tolérance zéro contre toute forme de fraude à l’assurance.
«En cas de soupçon, nous examinons le moindre indice, déclare Roger Bolt. Nous pouvons demander des examens médicaux supplémentaires ou charger notre service extérieur de vérifier si une certaine entreprise existe vraiment ou si des conditions d'emploi correspondent à la réalité. Nous utilisons aussi des analyses de données internes pour démasquer les fraudeurs. Par ailleurs, nous réalisons régulièrement des révisions d’entreprise et nous avons des échanges avec d’autres assurances sociales ainsi que des partenaires et des assureurs-accidents. En cas de fraudes systématiques, nous déposons des plaintes pénales.»
Pas de remise en question des pratiques médicales, hospitalières et thérapeutiques
Pour repérer des erreurs dans les décomptes des hôpitaux, des médecins ou des thérapeutes, la Suva vérifie électroniquement les factures entrantes. En cas de soupçon de fraude, ses spécialistes examinent les irrégularités, rendent des décisions et établissent les demandes de remboursement nécessaires. En cas de décomptes volontairement erronés et répétés, la Suva dénonce les auteurs.
«La grande majorité des fournisseurs de prestations facturent correctement», souligne Roger Bolt. «Il est important que nous identifions les personnes qui abusent de l’argent des primes de nos assurés. Pour le bien de nos assurés, mais également celui des médecins, des hôpitaux et des thérapeutes honnêtes, dont les pratiques et les décomptes sont irréprochables.»
2019: plus de 17 millions de francs d’économies de prestations indues
En 2019, la Suva a empêché le versement de prestations indues à des personnes accidentées pour un montant de 17,1 millions de francs. Les économies réalisées sont de l’ordre de celles de l’année précédente (2018: 17,3 millions de francs). La Suva a examiné 1809 cas suspects (+5 % par rapport à 2018) sur les 250 000 cas pour lesquels des indemnités journalières ont été versées. Le nombre de cas clôturés pour lesquels un soupçon de fraude a été confirmé s’établit à 520 (2018: 407 cas). Cela représente une économie de 34 700 francs en moyenne par cas (2018: 42 500 francs).
Depuis la mise en place de son arsenal de lutte contre la fraude à l’assurance en 2007, la Suva a économisé plus de 181 millions de francs sur le versement de prestations indues.
www.suva.ch ■
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