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Gegen Versicherungsmissbrauch – für faire Leistungen und Prämien

Text und Bild: Suva

Die Suva legt ihr Augenmerk deshalb auf diese drei Bereiche und verfolgt jede Form von Versicherungsmissbrauch konsequent. Ihr Ziel: ehrliche Kunden schützen, risikogerechte Prämien gewährleisten und einen Beitrag zu einem fairen Werkplatz und Gesundheitsmarkt Schweiz leisten.
Versicherungsmissbrauch kennt verschiedenste Facetten. Noch bis vor wenigen Jahren dominierte vor allem das Bild des klassischen Versicherungsbetrügers: Eine Einzelperson bezieht durch falsche oder fehlende Angaben Geldleistungen wie Taggelder oder Renten, die ihr nicht zustehen. Mittlerweile erfolgt Versicherungsmissbrauch zunehmend vielfältiger.
«Wir sehen uns vermehrt mit neuen Betrugsmustern konfrontiert», sagt Roger Bolt, Leiter Bekämpfung Versicherungsmissbrauch bei der Suva. «Der Missbrauch reicht von fiktiven Firmen, die nur gegründet werden, um Versicherungsleistungen zu beziehen, über Schwarzarbeit und Konkursdelikte bis hin zu bewusst falschen Abrechnungen durch Spitäler, Ärzte oder Therapeuten. Eines haben alle diese Muster gemeinsam: Den Schaden tragen die Ehrlichen.» 

Grosser Schaden für ehrliche Prämienzahler und den Werkplatz Schweiz

Solche Machenschaften verursachen einen hohen Schaden in doppelter Hinsicht: Die ehrlichen Versicherten zahlen die Prämien mit, welche die betrügerischen Unternehmen umgehen, und sie haben mit einer unlauter agierenden Konkurrenz zu tun. Diese Wettbewerbsverzerrung schadet dem ganzen Werkplatz Schweiz. Die Suva verfolgt deshalb eine Null-Toleranz-Politik gegenüber jeglicher Form von Versicherungsbetrug und geht konsequent dagegen vor.
«Wenn ein Verdacht besteht, klären wir die Vorwürfe systematisch ab», so Roger Bolt. «Dies können zusätzliche medizinische Abklärungen sein oder unser Aussendienst überprüft, ob die Anstellungsverhältnisse echt sind und ob die Firma tatsächlich existiert. Auch dank internen Datenanalysen können wir Betrüger entlarven. Zudem führen wir regelmässig Betriebsrevisionen durch und tauschen uns mit anderen Sozialversicherungen, Partnern und Unfallversicherungen aus. Bei systematischem Betrug reichen wir Strafanzeige ein.»

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Ärzte, Spitäler und Therapeuten sollen vorurteilsfrei praktizieren können

Um falschen Abrechnungen durch Spitäler, Ärzte oder Therapeuten vorzubeugen, prüft die Suva die eingehenden Rechnungen elektronisch. Bei Missbrauchsverdacht klären die Spezialisten Unklarheiten ab, formulieren Entscheide und erstellen, wenn notwendig, Rückforderungen. Wiederholte und bewusst falsche Abrechnungen werden zur Anzeige gebracht.
«Die überwiegende Mehrheit aller Leistungserbringer rechnet korrekt ab», betont Roger Bolt. «Es ist wichtig, dass wir die Personen finden, die die Prämiengelder unserer Versicherten missbrauchen. Dies kommt nicht nur unseren Versicherten zugute, sondern auch allen ehrlichen Ärzten, Spitälern und Therapeuten, die so vorurteilsfrei praktizieren und abrechnen können.»

2019: Ungerechtfertigte Zahlungen von über 17 Millionen Franken verhindert

Die Suva verhinderte 2019 ungerechtfertigte Leistungsbezüge von verunfallten Personen in  Höhe von 17,1 Millionen Franken. Die Einsparungen bewegen sich dabei auf dem Vorjahresniveau (2018: 17,3 Millionen Franken). Dafür hat sie von den knapp 250 000 Fällen, bei denen ein Taggeld ausgezahlt wurde, 1809 Verdachtsfälle untersucht (+ 5 Prozent gegenüber dem Vorjahr). Dadurch stieg die Anzahl der abgeschlossenen Fälle mit bestätigtem Verdacht auf 520 (2018: 407 Fälle). Der durchschnittlich eingesparte Betrag pro Fall betrug 34 700 Franken (2018: 42 500 Franken).
Seit der Einführung der Missbrauchsbekämpfung im Jahr 2007 konnten insgesamt über 181 Millionen Franken an ungerechtfertigten Zahlungen verhindert werden.

www.suva.ch     ■
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